Fragebogen zur Ermittlung des Betreuungsbedarfs

Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus. Er dauert ca. 10–15 Minuten.

🔒 1. Datenschutz

Datenschutzrechte gemäß DS-GVO: Sie können jederzeit Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten erhalten (Art. 15), Berichtigung (Art. 16), Löschung (Art. 17) oder Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18) verlangen, sowie Ihr Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20) geltend machen. Ebenfalls können Sie Ihre Einwilligungserklärung jederzeit widerrufen (Art. 21 DS-GVO).

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🏠 2. Aktuelle Pflegesituation

Bedarfsort

Straße + Hausnummer *Pflichtfeld

PLZ *Pflichtfeld

Ort *Pflichtfeld

Betreuungsbeginn *

Schnellstmöglich (5–7 Werktage) Konkretes Datum:

Bitte auswählen

Anzahl der zu betreuenden Personen *

1 Person 2 Personen

Bitte auswählen

Leben weitere Personen im Haushalt?

Ja Nein

👤 3. Angaben zur zu betreuenden Person

Personendaten

Anrede

Vorname *Pflichtfeld

Nachname *Pflichtfeld

Alter *Pflichtfeld

Geburtsdatum

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Hausarzt

Krankenkasse

Gesetzlich Privat

Name der Krankenkasse

Pflegestatus

Pflegegrad

Keiner 1 2 3 4 5

Rauchergewohnheit

Ja Nein

Aktuelle Therapien

Keine Krankengymnastik Logopädie

🩺 3.1 Anamnese

Hauptgrund für die Betreuung

Diagnosen und Gesundheitszustände

ALS Alzheimer Asthma Arthritis Arthrose Bluthochdruck Dekubitus Demenz Diabetes Dialysepatient Geistige Beeinträchtigung Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Inkontinenz (Urin) Inkontinenz (Stuhl) Nierenversagen Krebs Morbus Crohn MS / Multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Polyneuropathie Rheuma Schlaganfall Schmerzpatient

Weitere Krankheitsmerkmale

Ansteckende Krankheiten

3.1.1 Kommunikation

Hören

Sehen

Sprechen

3.1.2 Geistige Verfassung

Personenbezogene Orientierung

Örtliche Orientierung

Zeitliche Orientierung

Mentaler Zustand

Innere Unruhe Ängstlich Anspruchsvoll Apathisch Bestimmend Depressiv Freundlich Aufgeschlossen Gereizt Instabil Launisch Teilnahmslos Vergesslich Skeptisch Cholerisch Aggressiv Weglauftendenz

Weitere Informationen (Interessen, soziale Integration, Besonderheiten)

♿ 3.1.3 Inkontinenz

Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Urostoma Stoma Wechsel von Windeln Wechsel von Einlagen

Toilettengang

Notizen (Inkontinenz)

🚶 3.1.4 Mobilität

Sturzrisiko

Ja Nein

Bettlägerig

Ja Nein

🛁 3.1.5 Hygiene

🍽️ 3.1.6 Essen

Allergien

Nein Ja

Kau-/Schluckbeschwerden

Nein Ja

Diät / Ernährungsplan

PEG-Sonde

Nein Ja

🌙 3.1.7 Ruhen / Schlafen

Nachteinsätze

Nein Selten 1× pro Nacht 2× pro Nacht >2× pro Nacht

Hilferuf durch

Anruf Klingel Babyphone Stimme

👥 4. Zweite zu betreuende Person

Da Sie 2 Personen angegeben haben, füllen Sie bitte auch die Angaben zur zweiten Person aus.

Personendaten

Anrede

Vorname

Nachname

Alter

Geburtsdatum

Gewicht (kg)

Krankenkasse

Name der Krankenkasse

Hausarzt

Pflegegrad & Status

Pflegegrad

Keiner 1 2 3 4 5

Hauptgrund für die Betreuung

Diagnosen und Gesundheitszustände

ALS Alzheimer Asthma Arthritis Arthrose Bluthochdruck Dekubitus Demenz Diabetes Herzinsuffizienz Inkontinenz (Urin) Inkontinenz (Stuhl) Krebs Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall Schmerzpatient

4.1.1 Kommunikation

Hören

Sehen

Sprechen

4.1.4 Mobilität

4.1.5 Hygiene

4.1.6 Essen

Allergien

Diät / Ernährungsplan

PEG-Sonde

Nein Ja

4.1.7 Nachteinsätze

Nein Selten 1× pro Nacht 2× pro Nacht >2× pro Nacht

🕐 5. Tagesstruktur

Die durchschnittliche Arbeitszeit einer Betreuungskraft beträgt 40 Stunden wöchentlich.

☀️ Morgens (6–12 Uhr)

🌤 Mittags (12–17 Uhr)

🌆 Abends (17–22 Uhr)

🌙 Nachts (22–6 Uhr)

🏥 6. Externe Dienstleistungen

Welche externen Dienste sind bereits involviert?

Pflegedienst Nachbarschaftshilfe Podologe Facharzt Tagespflege Ergotherapeut Hausarzt Nachtpflege Physiotherapeut Reinigungsservice

👩‍⚕️ 7. Anforderungen an das Personal

Deutschkenntnisse

Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Keine Anforderung

Weitere Sprachkenntnisse

Geschlecht

Weiblich Männlich Irrelevant

Alter der Pflegekraft

Leer lassen = keine Präferenz

Führerschein

Nicht nötig Automatik Manuell

Darf die Betreuungskraft draußen rauchen?

Ja Nein

7.1 Gewünschte Tätigkeiten

Einkaufen Kochen Putzen Wäsche waschen Bügeln An-/Auskleiden Körperpflege Intimpflege Mobilisierung Nahrungsaufnahme Flüssigkeitsaufnahme Toilettengang Inkontinenzmaterial Transfer

Zusätzliche Anforderungen

Gibt es eine Haushaltskasse für Einkäufe?

Ja Nein

Betrag pro Person (€/Monat)Der Pflegekraft stehen kostenlose Kost und Logis zu.

🏡 8. Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft

Wohnverhältnisse

Haus Reihenhaus Wohnung

Wohngegend

Stadtzentrum Städtisch Ländlich

Haustiere

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß

10 min 20 min 30 min bis 60 min

Zimmerausstattung für die Pflegekraft

Eigenes Zimmer Eigenes Bad Schrank TV Computer Radio Internet (WLAN)

8.1 Vorhandene Hilfsmittel

Anti-Dekubitus-Matratze Bett Lift Pflegebett Gehstock Rollator Rollstuhl Bad Lifter Treppenlift Wannenlifter Duschstuhl Duschhocker (Dusch-)Haltegriffe Toilettenstuhl

Sonstige Hilfsmittel

📋 9. Allgemeine Angaben des Ansprechpartners

Anrede

Vorname *Pflichtfeld

Nachname *Pflichtfeld

Geburtsdatum

Straße + Hausnummer *Pflichtfeld

PLZ

Ort

Mobilfunknummer *Pflichtfeld

Festnetznummer

E-Mail *Gültige E-Mail eingeben

Bezug / Kontaktgrad zur pflegebedürftigen Person

👨‍👩‍👧 10. Unterstützung seitens der Familie?

Ja, jederzeit per Anruf erreichbar und ggf. kurzfristig vor Ort Sporadisch, wie es die Zeit zulässt Nein

Name des Familienangehörigen

Telefonnummer

✅ 11. Abschluss

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